Hacia un nuevo sistema de salud plural e intercultural en Bolivia

Ponencia de J. Michaux en la Reunión de Coordinación
para la Elaboración de una Propuesta de Atención a la Salud Materna y Neonatal
para mujeres indígenas en Bolivia (OPS, mayo 2004)



La situación social y política actual de Bolivia es la expresión de una brecha histórica entre la sociedad criolla-mestiza dominante y los pueblos-naciones originarias (indígenas) que representan las mayoría del país (62%, según censo 2001). En los últimos años, en especial desde el año 2000, este antagonismo se expresó de manera violenta en enfrentamientos generados por motivos puntuales (política hidrocarburífera nacional) pero que reflejan a la vez una serie de descontentos de la población indígena hacia las políticas estatales. En este sentido, la política nacional de salud monocultural y mono paradigmática no responde a la realidad pluricultural del país, lo que implica que la atención de salud sea vivida por la población indígena como una agresión y un mecanismo de dominación que no hace sino aumentar el descontento general. Repensar el Sistema de Salud a partir de la composición étnica del país, a mayoría indígena, es una responsabilidad de todos para evitar que se acreciente la brecha entre culturas en el país.

1. Algunas dimensiones culturales/civilizacionales de la problemática de salud en Bolivia

En el campo de la salud, existe en Bolivia un profundo desencuentro entre sociedad criolla y sociedades indígenas por:
o Exclusión política y social: Situación colonial no resuelta (neocolonialismo) que implicó la exclusión de la mayoría de la población en la elaboración de política de salud (entre otros), y el desconocimiento de un Sistema de Salud Tradicional (partería, medicina natural, medicinas naturales) basado en las medicinas tradicionales.
o Hegemonía del Paradigma Médico Occidental Moderno: Confrontación de DOS PARADIGMAS de civilización, que implican dos paradigmas de salud (concepciones, representaciones, prácticas), y la hegemonía del PARADIGMA MÉDICO OCCIDENTAL MODERNO (PMOM), y por ende la marginación del PARADIGMA MEDICO TRADICIONAL (PMT).

Es decir que las causas un problema político (relaciones de poder) y un problema epistemológico (paradigmas distintos).
Estas dos variables implicaron que :
- La Medicina Occidental Moderna se adoptó en el país como Superiora y hasta Unica, Verdadera, frente a toda aproximación indígena de la salud, considerada como supersticiosa, errónea, inferior. La MOM se introdujo como una imposición de tipo colonial, lo que implica que para las comunidades la MOM sea considerada como un mecanismo de dominación y de control sobre la población originaria-indígena de parte del Estado, en el marco de relaciones de poder tensas y conflictivas, de más de 500 años, entre poblaciones originarias y Estado boliviano (se expresa además este control explícitamente, mediante los términos “control” de natalidad, “control” prenatal, “control” postnatal... como si su objetivo principal fuese efectivamente el de “controlar” a la población).
- Esta imposición y el antagonismo profundo que existe entre ambos paradigmas, generaron el rechazo pasivo de la población originaria (“prefiero morir en mi casa que de dar a luz en el hospital”), y el “boicot” silencioso de los servicios de salud de parte de las comunidades indígenas.
- Esta imposición generó también el desarrollo aislado, casi clandestino, de la Medicina Tradicional originaria, porque en su práctica cotidiana, el personal de salud desacredita el uso de tratamientos naturales (infusiones de plantas durante el trabajo de parto, prácticas rituales, etc.), aumentando así la hegemonía de la MOM.
- Se consideró que este rechazo tenía por causa la “ignorancia” de los indígenas y por lo tanto que había que “capacitar” a la población (lo que se hace desde más de 20 años sin muchos resultados) para cambiar a la población de tal manera que acepte la MOM. Esta capacitación no resultó, argumentándose de parte de las instituciones de salud la falta de metodologías de capacitación y comunicación adecuadas (cada institución buscando una metodología para relacionarse con la población), como si fuera únicamente un problema de comunicación y no así político y epistemológico.
- Desde algunos años, las instituciones de salud reconocen también que ciertas características externas y visibles de la atención de salud (sala de parto muy “fría”, idioma desconocido, etc.) generan cierto rechazo de parte de la población indígena, promoviéndose entonces una concepción de la interculturalidad como adecuación cultural de parte del servicio de salud (“La interculturalidad es muy fácil: hay que dar la placenta a la madre y permitirle dar a luz de cuclillas...”, autoridad de salud), como si no existirían problemas más profundos Así, la interculturalidad está presentada como una estrategia para atraer a las mujeres en un centro de salud más acogedor, con un personal aymara-hablante, con una sala de parto más humanizada, etc. La adecuación es por cierto es un avance en la humanización de los servicios de MOM, pero no es la interculturalidad (a todas las mujeres nos gusta ser atendida de manera más humana).
- Las autoridades de salud (y educativas superiores) rechazan todo cuestionamiento al PMOM, considerando al contexto externo en el que se practica la MOM como el factor principal de la baja cobertura institucional en obstetricia.
- Existe una total sordera de parte de los organismos de salud por cuestionar sus fundamentos, reconocer la existencia de otro paradigma, analizar su propio paradigma y sus límites, pensar en un sistema de salud plural.
- Por otro lado, al ser concebida la medicina en área rural como una medicina de atención primaria, no se valorizó el trabajo de los profesionales de la salud destinado en provincias (“Son los peores médicos que van al campo”, dice el director de un establecimiento de salud), y en consecuencia, el personal médico rural no está valorizado ni económicamente, ni profesionalmente, lo que acentúa su falta de motivación y esfuerzo por reflexionar sobre la situación. En realidad, se trata de una especialización que requiere de una formación específica (cf. Tesis de M. Van Dormaele sobre medicina familiar en el Tercer Mundo).

2. Perspectivas

Hoy, en este contexto conflictivo, es importante:
- Reconocer la existencia de Ambos Paradigmas en el sistema de salud nacional.
- Repensar la Medicina Occidental Moderna a partir del Nuevo Paradigma Científico en desarrollo en países occidentales, no formando médicos en medicinas tradicionales, sino mostrándoles que la misma medicina occidental está cuestionándose.
- Potencializar el Paradigma Tradicional para que las relaciones de fuerza sean más equilibradas (eso supone una distribución de los recursos para ambas medicinas, crear Centros de Formación e Investigación en Medicinas Tradicionales, etc.)
- Facilitar un proceso de Referencia entre ambas medicinas (eso implica que el personal médico esté convencido de la eficacia de las medicinas tradicionales y que los médicos tradicionales y la población conozcan las competencias de la MOM).

La transformación del Sistema de Salud Pública en Bolivia tiene 4 principales componentes interrelacionados:

• Educativo (formar recursos humanos en Interculturalidad)

• Social (información y participación social)

• Médico (pluralismo médico: reconocer y financiar a ambos sectores salud: Medicina Occidental Moderna, Medicinas Tradicionales)

• Político-legal (reequilibrar relaciones de poder y proporcionar un marco legal para el funcionamiento del sistema integral de salud)

COMPONENTES DE UN MODELO HUMANIZADO E INTERCULTURAL	ESTRATEGIAS	ACTIVIDADES
INVESTIGACIÓN Y (IN)FORMACIÓN- EDUCACIÓN EN INTERCULTURALIDAD	q Formación-Educación en ambos paradigmas de salud, (el Tradicional y el Occidental Moderno) en las Facultades e institutos de formación médica. q Formación-Educación en medicinas tradicionales q Investigación sobre recursos tradicionales de salud, en especial fitoterapia, a través de los Centros de Medicinas Tradicionales. q Investigaciones regionales y locales sobre el sistema de salud tradicional, representaciones y prácticas ligadas al cuerpo, la salud y la enfermedad y su tratamiento (definición intercultural de la salud, por ejemplo).	q En Educación Superior, cambio del Paradigma de salud monocultural utilizado en las facultades de medicina (empezando por cursos de post-grado, especialidad interculturalidad). q Diseño de una nueva Curricula en Educación Superior, a nivel de pre-grado, basada en este nuevo Modelo Intercultural de salud. q Creación de Institutos de enseñanza con enfoque intercultural (Creación de una Escuela de Partería, con una visión holista, tradicional y occidental, Escuelas de Medicina Natural, etc.). q Creación y financiamiento de Centros de Investigación y Formación, regionales y nacionales
INFORMACIÓN Y PARTICIPACION CIUDADANA	q Política de información para la población en general sobre el nuevo Sistema Intercultural de Salud q Redefinición de las funciones de los DILOS o de directorios regionales de salud, para la implementación regional o local del sistema intercultural de salud con participación ciudadana. q Implementación de mecanismos e instancias adecuados para la Participación de la población (cargos rotativos de salud, por ejemplo, comités municipales de salud)	q Política de Comunicación para la Elaboración y Publicación de materiales educativos y de información (cartillas, manuales, videos, etc.) que facilite la difusión y el mejor conocimiento del Nuevo Sistema de Salud, basado en las variaciones culturales y lingüísticas regionales q Información a los directorios locales y regionales de salud sobre el nuevo Modelo Intercultural de salud. q Creación de cargos de salud en las comunidades y cantones, según sistema político participativo local indígena
PLURALISMO MEDICO E ARTICULACIÓN ENTRE MEDICINAS OCCIDENTAL Y TRADICIONALES	q Adecuación cultural de los Centros de salud existentes y de la atención (protocolos de atención, por ejemplo). q Creación de Centros y Hospitales de Medicinas Tradicionales q Elaboración de mecanismos de articulación entre los practicantes de ambas medicinas (mediante por ejemplo un Comité Regional de Salud, DILOS, y otros).	q Adecuación de la sala de parto con metodología participativa para conocer las preferencias de las mujeres q Adopción de protocolos de atención con enfoque humanizado e intercultural q Definir los roles de los servicios de salud y las expectativas de la población (el centro de salud como centro curativo, de promoción cultural, de formación, etc.) q Estudio sobre potencialidades locales para creación de Centros de Medicinas Tradicionales en las comunidades o cantones (en coordinación con la Educación Superior). q Creación de Centros de Formación sobre Interculturalidad y salud, para la población y el personal de salud local, proponiendo una curricula que incluya la Partería, y/o creación de Escuelas de Partería. Estos centros de formación podrían proponer una atención en MTO. q Formación de equipos de investigadores en fitoterapia q Creación de espacios de dialogo entre personal de salud y médicos tradicionales para definir mecanismos de referencia mutua adecuados al contexto local.
RECONOCIMIENTO LEGAL DE UN SISTEMA DE SALUD INTERCULTURAL (COMPLEMENTARIO, INTEGRAL, ETC.)	q Adopción de un Sistema Intercultural (o Complementario, Alternativo, etc.) de Salud q Reestructuración de las Instancias de salud intercultural a partir de la nueva organización territorial (Asamblea Constituyente) con representantes de ambos sistemas de salud q Reconocimiento adecuado de las Medicinas Tradicionales, dentro de un Modelo Intercultural de Salud. q Creación de una Instancia de regulación del ejercicio de las Medicinas Tradicionales a cargo de terapeutas indígenas y profesionales competentes: Colegio de Medicinas Tradicionales (no bajo la tutela de médicos) q Promover la Protección legal de los saberes tradicionales en materia de salud, recursos naturales medicinales (plantas medicinales, técnicas curativas, etc.) con un sistema de patenta indígena.	q Elaboración de una ley que legalice la adopción de un nuevo modelo de salud en Bolivia q Constitución de un Comité Técnico o de un Grupo de Trabajo, con especialistas en Ciencias Sociales, Ciencias Médicas, Medicinas Tradicionales, Salud Pública, y otras, con participantes de países que han adoptado un Sistema Complementario (Intercultural) de Salud, para la Elaboración de un nuevo Modelo de Salud con enfoque intercultural (complementario) basado en la articulación e interacción entre ambos sistemas médicos (MT y MOM). q Crear instancias de decisión, administración a nivel regional y nacional para la articulación entre ambos sistemas de salud q Creación de instancias de regulación del ejercicio de ambas medicinas (delimitación de las competencias respectivas) q Redacción y aprobación de un Nuevo Reglamento del ejercicio de las Medicinas Tradicionales en Bolivia, DENTRO DE SISTEMA INTERCULTURAL DE SALUD, que contemple distintos mecanismos de articulación con la medicina moderna occidental. q Realizar un Balance respecto a la legislación nacional e internacional sobre recursos y saberes tradicionales en materia de salud para la formulación de una legislación adecuada.

Conclusiones

La transformación del sistema de salud es un proceso lento y progresivo, que implica estrategias de corto, mediano y largo plazo. Pero, a la vez, es fundamental pensar las partes (componentes) de este nuevo sistema de manera integral, para que cada componente esté relacionado a los demás. Así, el esfuerzo actual del Ministerio de Salud respecto a las medicinas tradicionales, no debería estar desconectado de la presente reflexión sobre interculturalidad, y más aun de la problemática de la salud materna, en especial de la partería.


En otras palabras, si bien la construcción de un Nuevo Paradigma de Salud, basado en el pluralismo médico y la diversidad cultural del país, constituye una meta a largo plazo, es importante sin embargo que desde el inicio sea una meta común a todos los/las actores de la salud pública.
Como primer paso, sugiero incentivar la formación de recursos humanos tanto en medicinas tradicionales (medicinas naturales, partería, interculturalidad) como en medicina occidental (interculturalidad, nuevo paradigma científico), a nivel de pre-grado como de post-grado. En especial, se debería priorizar la formación adecuada de parteras y de médicos naturistas; así como la renovación de los pensum de las facultades de medicina.