Leyes afectivas, biológicas y estatales: algunas reflexiones acerca de los malentendidos “legales” en salud

En otras ocasiones he mostrado que la interculturación en salud conlleva dimensiones cognitivas, medicales, políticas y afectivas . A su vez, cada una de estas dimensiones implica estrategias a nivel de organización, institucionalización, legalización, implementación de redes de servicios y atención, investigación y educación en salud. La multidimensionalidad de la salud es bien conocida, pues son casi sesenta años que la OMS (1946) propuso justamente considerar a la salud como un “estado de completo bienestar físico, mental y social” y no sólo como la ausencia de enfermedades. Pero la idea de sistema de salud implica algo más que numerosos componentes yuxtapuestos: implica incentivar y priorizar las interacciones y la circulación de la información entre todos los componentes del sistema (retroalimentación).
En estas páginas, mostraré la necesidad de pensar la complejidad del sistema de salud boliviano a partir de un enfoque sistémico, partiendo de la idea básica que la comunicación entre actores involucrados es una condición previa para el funcionamiento adecuado de tal sistema. Ilustraré esta idea con algunos ejemplos de malentendidos recíprocos que existen respecto a la biomedicina y las medicinas tradicionales en Bolivia.

Pensar un sistema de salud de manera… sistémica

Para acercarnos al enfoque sistémico de manera concreta, utilizaré un elemento procedente del mundo lúdico: el llamado “cubo mágico”. Se trata de reunir seis fichas de un solo color en cada lado del cubo. Al armar éste por primera vez, se intenta a menudo componer una de las caras, sin preocuparse por las demás. Pero al pasar al segundo lado, uno se da cuenta que cualquier movimiento afecta al lado ordenado, de tal manera que se tiene que pensar simultáneamente en los seis lados. Dicho de otro modo, pensar el sistema implica priorizar las interacciones que unen cada uno de sus componentes.

La salud fue concebida como un sistema (el sistema de salud), pero a partir de una visión mecanicista, a-sistémica. La misma concepción biomédica moderna de la salud está cuestionada hoy por haber privilegiado uno solo de los “componentes” del ser humano, lo biológico, y por basarse en la comprensión de un fenómeno a partir del análisis de cada una de las partes que lo componen. Así, un trastorno de salud es reducido al disfuncionamiento de un órgano o de una parte de ello, el cuerpo se ve segmentado en un conjunto de órganos tratables separadamente y, por ende, la práctica médica se orienta hacia una extrema especialización en desmedro de una medicina general, más holista y global. Las repercusiones de esta visión son más aun agudas en un país como Bolivia, en el que el panorama epidemiológico implica incentivar y valorizar una medicina preventiva, familiar y rural.
Se constata también que el sistema de salud boliviano se ha complejizado. A partir de la Ley de Participación Popular (1994) y demás leyes de descentralización, nuevos actores sociales han aparecido en el escenario sanitario: autoridades municipales, cantonales, comunitarias, la población en general, instituciones de salud privadas, iglesias y organizaciones de desarrollo, deben coordinar sus acciones e intervenir en la gestión de los programas de salud.
La complejización del sistema y de las redes de salud proviene también de un reconocimiento de la diversidad cultural del país, de los derechos de los pueblos indígenas, y de la valorización de sus concepciones, representaciones y prácticas ligadas a la salud. Cuando los pueblos originarios se empoderan en Bolivia, son 62% de la población que reivindican nuevas reglas del juego en el ejercicio del poder. En este sentido, a la diferencia de lo que ocurre en países con una minoría indígena, no es suficiente adecuar una sala de parto o abrir un consultorio de medicina tradicional en un hospital para resolver el problema del pluralismo médico y cultural: es necesario reprensar todo el sistema enfrentando su complejidad y las interacciones entre sus partes.
En este sentido, lo que está en juego en la interculturalidad no es sólo la tolerancia o, en el mejor de los casos, la convivencia amistosa entre personas y grupos (aceptación light de la interculturalidad), sino la elaboración y el manejo de un sistema complejo y diverso, en el que las interacciones entre las partes serían fluidas, gracias a interfases que permitirían pasar de un componente a otro sin distorsionar o modificar arbitrariamente el sentido original de la información que circularía.

Un sistema de salud se caracteriza por la colaboración entre actores (redes de servicios) y entre las estructuras (establecimientos de salud, medicina urbana, etc.). Para ser eficaz, esta colaboración tiene que utilizar un sistema de información y un soporte de comunicación. Es necesario que los actores se coordinen para definir entre ellos el lenguaje para entenderse y las técnicas para comunicar (GMSIH, 2005).

En nuestro contexto, esta recomendación puede aplicarse a la comunicación entre actores culturalmente diferenciados, es decir entre personas e instituciones que no pertenecen a universos culturales similares, que no comparten concepciones y representaciones idénticas de la salud, de la enfermedad y de los demás elementos que interviene en ellas (cuerpo, persona, etiología, etc.).
Las modalidades de la interculturalidad que observamos hasta hoy no son satisfactorias porque no parten de un lenguaje compartido que permita pasar de un sistema al otro sin distorsiones y malentendidos. En otro trabajo, he mencionado tres de las modalidades actuales de la interculturalidad: la negación, el malentendido recíproco (quidproquo) y la concesión unilateral. La negación es sencilla, pues consiste a promover su propio sistema como única opción explicativa y curativa para todos. Los malentendidos recíprocos (quidproquos), por falta de (re)conocimiento mutuo, corresponden por un lado a la imposibilidad de los médicos – por su formación profesional - por entender las prácticas originarias desde una visión o conciencia afectiva y subjetiva y no desde su enfoque objetivo, biológico. Por otro lado, los pacientes aymaras atribuyen a menudo a ciertas técnicas o instrumentos médicos una eficacia afectiva o simbólica que no tienen en la lógica biomédica (análisis de sangre, etc.). Las concesiones unilaterales, finalmente, consisten en aceptar o ceder ciertos aspectos de la cultura ajena en función de criterios propios y no así por las ventajas objetivas que representarían estos aspectos y de una decisión concertada. En este sentido, B. Bradley ha mostrado que mujeres quechuas de Sucre aceptan dar a luz al hospital porque la medicina occidental enfrenta mejor ciertos problemas, como ser la retención placentaria, que las parteras comunitarias, y no así porque las parturientas tendría una aceptación de la biomedicina perinatal (Bradby, s/f ). La apertura de una Dirección Nacional de Medicina Tradicional e Interculturalidad, como un apéndice del Ministerio de Salud y Deportes, es también una concesión que si bien ha sido concertada por ciertos sectores originarios, no cuestiona la estructura misma del sistema de salud, ni la hegemonía biomédica.

Leyes nacionales, leyes naturales y leyes afectivas: algunos quidproquos sanitarios

Quisiera ilustrar los malentendidos y concesiones existentes en salud pública con un ejemplo muy puntual y simbólico, ligado al reconocimiento y la “legalización” de las medicinas tradicionales.
Muchos qulliris (naturistas) y yatiris (sacerdotes), más aun aquellos que viven en las ciudades, buscan un reconocimiento oficial y legal de su arte. Nos interesaremos especialmente aquí a los yatiris, quienes quieren salir de la “clandestinidad” para ser reconocidos como sabios, amautas, sacerdotes, y ya no considerados como “brujos” peligrosos.
Ciertos yatiris emprendieron entonces el largo camino del reconocimiento legal mediante la creación de agrupaciones y sindicatos ad hoc: sellos de goma, papel membretado, trámites de personaría jurídica, oficios, credenciales, reglamentos y estatutos... Mediante la adopción de este sin fin de símbolos del poder criollo, la escritura entre otros, los yatiris urbanos intentan obtener un verdadero estatus legal, aunque los pasos a seguir no sean siempre muy claros y variaron según los gobiernos de turno.
La necesidad de parte de las comunidades y ayllus andinos de ser reconocidos por el Estado ha sido mencionada en distintos estudios como un mecanismo ligado a la tenencia de la tierra: desde la comunidad, la escuela está concebida como espacio de interrelación entre el Estado y el Ayllu. A partir de un estudio sobre la educación en el ayllu Qaqachaka (Oruro) Arnold y Yapita mostraron, entre otros, que mediante la entrega anual de contingentes de niños y niños a la escuela fiscal, a manera de “tributo”, las comunidades estimaban garantizar sus derechos sobre las tierras de parte del Estado (Arnold y Yapita, 2000).
Los yatiris reivindican su reconocimiento legal pues piensan que aceptando y adoptando los imperativos de la legislación escrita boliviana, serán también reconocidos los términos de sus propias leyes, espirituales y afectivas. Pero nadie, en las dependencias ministeriales, en los bufetes de abogados, o en los mismos centros de salud, reconoce la verdadera ley del yatiri. El reconocimiento legal de la “medicina tradicional” por parte del Estado, contrariamente a lo que esperan algunos yatiris, no procede de un deseo de reconocer la validez de sus saberes, conocimientos o prácticas, sino de una voluntad de controlar, supervisar y hasta fiscalizar (mediante acreditación entre otros) a los yatiris y otros especialistas rituales. Es aquí donde empieza el primer malentendido intercultural, el primer quidproquo.
El malentendido sigue luego en el terreno médico. Las prácticas médicas están guiadas por leyes biológicas. La biomedicina occidental se propone analizar los síntomas corporales para luego detectar y diagnosticar sus causas biológicas (agentes externos, malformación congénita, etc.) y, finalmente, combatir la enfermedad mediante recursos químicos o eventualmente quirúrgicos. Los médicos tratan el cuerpo de la manera la más objetiva posible utilizando, si los tienen a su disposición, instrumentos y técnicas de análisis que le garantizarán un margen de error mínimo en el diagnóstico y en el tratamiento de la enfermedad.
El problema surge cuando los médicos intentan entender las prácticas de los yatiris a partir de sus propios recursos cognoscitivos, los únicos que se les ha enseñado, es decir a partir de las leyes biológicas. El malentendido consiste aquí en atribuir a la eficacia afectiva de los yatiris una naturaleza similar a la eficacia biomédica occidental. Me acuerdo, por ejemplo, de un médico ansioso por analizar en laboratorio los remedios elaboradas en su área de trabajo para curar el kharikhari, una enfermedad espiritual. Otros intentan a menudo traducir una patología espiritual en términos biomédicos (el ajayu sería la desnutrición, etc.)
La intervención del yatiri es otra. Ni siquiera mira el cuerpo de sus pacientes pues lo biológico y lo objetivo, no es problema suyo. Más aun, el yatiri niega las leyes naturales biológicas, porque se ubica más allá de la naturaleza, en un espacio sobre o mejor dicho transnatural (J. Michel). Se interesa a la vida espiritual de sus consultantes.
El yatiri recibe a personas cuyas dolencias serán expresadas en términos de pérdida (de ajayu, por ejemplo), o de susto. Personas que no logran tener una vida normal, pues sus relaciones con los demás han sido perturbadas. Además, el yatiri es consultado no solamente por un problema de salud personal, sino ante todo relacional , e intenta descubrir el desorden social que ha provocado tal debilidad o hasta tal crisis psíquica: un pariente envidioso, un vecino celoso, una familia enemiga... Mediante la lectura de la coca leerá el sentido social de la dolencia.
Para suprimir las condiciones del mal (y no el mal mismo como lo hace el médico) el yatiri sugiere restablecer las relaciones a nivel cosmológico, ubicándose él mismo entre los humanos y la donadora de vida, la Naturaleza, donadora por excelencia de agua, de calor, de alimentos, etc. El yatiri ofrece a la Naturaleza el alimento ritual que los consultantes le dan, reconstruyendo cuidadosamente un mundo ordenado, con todos los ingredientes rituales traídos. Ciertos ingredientes son símbolos explícitos (la nuez por ejemplo representa la chuyma del consultante; el feto de llama, la llama viva a ser sacrificada, etc.) mientras otros intervienen como significantes del orden social: como los ayllus ordenados en dos mitades, el doliente siguiendo al yatiri, ordenará el espacio ritual en dos mitades (visuales, olfativas, táctiles, auditivas, etc.). para luego, como la marka que reúne a todos, unir todos los componentes rituales en una sola misa o ofrenda. En otras palabras, el yatiri enseña a su paciente cómo manejar de nuevo la sintaxis social, guiándolo en el uso de los recursos sensitivos y simbólicos manipulados en la misa.
La waxt’a (ofrenda) será luego quemada. La llama, como el humo que emana de las brazas, será una palabra silenciosa dirigida a los hombres y mujeres presentes. Esta palabra es el alimento de los humanos, un alimento espiritual que les insta restablecer en lo real relaciones de reciprocidad perturbadas, con sus parientes, sus vecinos, sus colegas de trabajo. “La Pachamama está degustando la ofrenda”, dice don Mario, un yatiri con el que trabajé, al mirar consumirse la misa en el fuego y desvanecerse en humo hacia el cielo, “ahora, nosotros también compartiremos la comida...”.
Así, él recuerda a todos que el don alimentará a su vez la vida de los humanos. La ofrenda ritual es el alimento de los dioses como el don de comida es el alimento de los humanos. No es casual que muchos rituales concluyen con un apthapi compartido entre todos.
En este sentido, el yatiri no intenta destruir la enfermedad, como el biomédico occidental, sino modificar las condiciones mismas de la enfermedad: el desorden o la relación social perturbada. Es posible también que el trastorno afectivo sea propicio a la aparición de un trastorno fisiológico, y en este caso el médico puede intervenir paralelamente al yatiri (lo que saben muy bien los pacientes que consultan a menudo ambos o más especialistas). Pero es importante restituir a cada especialista la especificidad de su intervención: es evidentemente a partir de su conciencia afectiva (chuyma) que el yatiri interpreta y actúa hacia sus pacientes, mientras el médico de formación occidental dispone de una conciencia la más objetiva posible para manipular procesos biológicos.
Pensar en términos sistémicos, es lograr reconocer a cada enfoque terapéutico su propia competencia y establecer una complementariedad entre ambos. Es muy probable que el arte del yatiri deba ser entendido dentro de las categorías occidentales como espiritualidad, religión o psicología, más que como medicina. Eso permitiría evitar numerosos quidproquos que traban la comunicación entre actores cada vez más diversos del sistema de salud.

A manera de conclusión
En estas páginas, quise presentar un ejemplo de las distorsiones o quidproquos que aparecen en los intentos de dialogo que realizan los profesionales de salud con los especialistas rituales aymaras, mostrando la necesidad de adoptar herramientas conceptuales y teóricas adecuadas (enfoque sistémico, conciencia afectiva y conciencia objetiva), tanto en las ciencias sociales como en las ciencias médicas, y por ende en los sistemas educativas del país, para pensar un nuevo sistema de salud, complejo e intercultural.


BIBLIOGRAFIA
ARNOLD, Denise y Juan de Dios YAPITA
2000 El rincón de las cabezas. Luchas textuales, educación y tierras en los Andes, La Paz: UMSA.

Grupo para la Modernización del Sistema de Información Hospitalario (GMSIH)
http://www.gmsih.fr/tiki-index.php?page=accueil (25 de julio de 2005)

BRADBY, Barbara
s/f Will I return or not? Migrant women in Bolivia negociate hospital birth. Dublin: Trinity College

HERNÁNDEZ, Ana Jesús
1989 Metodología sistémica en la enseñanza universitaria, Madrid : Narcea.

MEDINA, Javier
2001 “Lectura de la visión indígena desde el nuevo paradigma ecológico” en Suma Qamaña. La comprensión indígena de la Buena Vida, La Paz: GTZ.

MICHAUX, Jacqueline
2000 Interculturalité et santé de la femme. Une approche anthropologique de l’interculturalité dans le domaine de la santé chez les aymara du département de La Paz (Bolivie), tesis de doctorado, Facultad de Ciencias Sociales, Políticas y Económicas, Universidad Libre de Bruselas.

2004 « Hacia un sistema intercultural de salud en Bolivia : de la tolerancia a la necesidad sentida », en G. Fernández (comp.) Salud e interculturalidad en América Latina. Perspectivas antropológicas, Quito:Abya Yala/Agencia Bolhispana / Universidad Castilla –La Mancha. [107-128].

MICHEL, Jacques-Henri
1984 « Deux biographies de guérisseurs indiens d’Amérique du Nord », en Magie, sorcellerie, parapsychologie, Bruselas : Editions de l’Université de Bruxelles [157-166]

Hacia un nuevo sistema de salud plural e intercultural en Bolivia

Ponencia de J. Michaux en la Reunión de Coordinación
para la Elaboración de una Propuesta de Atención a la Salud Materna y Neonatal
para mujeres indígenas en Bolivia (OPS, mayo 2004)



La situación social y política actual de Bolivia es la expresión de una brecha histórica entre la sociedad criolla-mestiza dominante y los pueblos-naciones originarias (indígenas) que representan las mayoría del país (62%, según censo 2001). En los últimos años, en especial desde el año 2000, este antagonismo se expresó de manera violenta en enfrentamientos generados por motivos puntuales (política hidrocarburífera nacional) pero que reflejan a la vez una serie de descontentos de la población indígena hacia las políticas estatales. En este sentido, la política nacional de salud monocultural y mono paradigmática no responde a la realidad pluricultural del país, lo que implica que la atención de salud sea vivida por la población indígena como una agresión y un mecanismo de dominación que no hace sino aumentar el descontento general. Repensar el Sistema de Salud a partir de la composición étnica del país, a mayoría indígena, es una responsabilidad de todos para evitar que se acreciente la brecha entre culturas en el país.

1. Algunas dimensiones culturales/civilizacionales de la problemática de salud en Bolivia

En el campo de la salud, existe en Bolivia un profundo desencuentro entre sociedad criolla y sociedades indígenas por:
o Exclusión política y social: Situación colonial no resuelta (neocolonialismo) que implicó la exclusión de la mayoría de la población en la elaboración de política de salud (entre otros), y el desconocimiento de un Sistema de Salud Tradicional (partería, medicina natural, medicinas naturales) basado en las medicinas tradicionales.
o Hegemonía del Paradigma Médico Occidental Moderno: Confrontación de DOS PARADIGMAS de civilización, que implican dos paradigmas de salud (concepciones, representaciones, prácticas), y la hegemonía del PARADIGMA MÉDICO OCCIDENTAL MODERNO (PMOM), y por ende la marginación del PARADIGMA MEDICO TRADICIONAL (PMT).

Es decir que las causas un problema político (relaciones de poder) y un problema epistemológico (paradigmas distintos).
Estas dos variables implicaron que :
- La Medicina Occidental Moderna se adoptó en el país como Superiora y hasta Unica, Verdadera, frente a toda aproximación indígena de la salud, considerada como supersticiosa, errónea, inferior. La MOM se introdujo como una imposición de tipo colonial, lo que implica que para las comunidades la MOM sea considerada como un mecanismo de dominación y de control sobre la población originaria-indígena de parte del Estado, en el marco de relaciones de poder tensas y conflictivas, de más de 500 años, entre poblaciones originarias y Estado boliviano (se expresa además este control explícitamente, mediante los términos “control” de natalidad, “control” prenatal, “control” postnatal... como si su objetivo principal fuese efectivamente el de “controlar” a la población).
- Esta imposición y el antagonismo profundo que existe entre ambos paradigmas, generaron el rechazo pasivo de la población originaria (“prefiero morir en mi casa que de dar a luz en el hospital”), y el “boicot” silencioso de los servicios de salud de parte de las comunidades indígenas.
- Esta imposición generó también el desarrollo aislado, casi clandestino, de la Medicina Tradicional originaria, porque en su práctica cotidiana, el personal de salud desacredita el uso de tratamientos naturales (infusiones de plantas durante el trabajo de parto, prácticas rituales, etc.), aumentando así la hegemonía de la MOM.
- Se consideró que este rechazo tenía por causa la “ignorancia” de los indígenas y por lo tanto que había que “capacitar” a la población (lo que se hace desde más de 20 años sin muchos resultados) para cambiar a la población de tal manera que acepte la MOM. Esta capacitación no resultó, argumentándose de parte de las instituciones de salud la falta de metodologías de capacitación y comunicación adecuadas (cada institución buscando una metodología para relacionarse con la población), como si fuera únicamente un problema de comunicación y no así político y epistemológico.
- Desde algunos años, las instituciones de salud reconocen también que ciertas características externas y visibles de la atención de salud (sala de parto muy “fría”, idioma desconocido, etc.) generan cierto rechazo de parte de la población indígena, promoviéndose entonces una concepción de la interculturalidad como adecuación cultural de parte del servicio de salud (“La interculturalidad es muy fácil: hay que dar la placenta a la madre y permitirle dar a luz de cuclillas...”, autoridad de salud), como si no existirían problemas más profundos Así, la interculturalidad está presentada como una estrategia para atraer a las mujeres en un centro de salud más acogedor, con un personal aymara-hablante, con una sala de parto más humanizada, etc. La adecuación es por cierto es un avance en la humanización de los servicios de MOM, pero no es la interculturalidad (a todas las mujeres nos gusta ser atendida de manera más humana).
- Las autoridades de salud (y educativas superiores) rechazan todo cuestionamiento al PMOM, considerando al contexto externo en el que se practica la MOM como el factor principal de la baja cobertura institucional en obstetricia.
- Existe una total sordera de parte de los organismos de salud por cuestionar sus fundamentos, reconocer la existencia de otro paradigma, analizar su propio paradigma y sus límites, pensar en un sistema de salud plural.
- Por otro lado, al ser concebida la medicina en área rural como una medicina de atención primaria, no se valorizó el trabajo de los profesionales de la salud destinado en provincias (“Son los peores médicos que van al campo”, dice el director de un establecimiento de salud), y en consecuencia, el personal médico rural no está valorizado ni económicamente, ni profesionalmente, lo que acentúa su falta de motivación y esfuerzo por reflexionar sobre la situación. En realidad, se trata de una especialización que requiere de una formación específica (cf. Tesis de M. Van Dormaele sobre medicina familiar en el Tercer Mundo).

2. Perspectivas

Hoy, en este contexto conflictivo, es importante:
- Reconocer la existencia de Ambos Paradigmas en el sistema de salud nacional.
- Repensar la Medicina Occidental Moderna a partir del Nuevo Paradigma Científico en desarrollo en países occidentales, no formando médicos en medicinas tradicionales, sino mostrándoles que la misma medicina occidental está cuestionándose.
- Potencializar el Paradigma Tradicional para que las relaciones de fuerza sean más equilibradas (eso supone una distribución de los recursos para ambas medicinas, crear Centros de Formación e Investigación en Medicinas Tradicionales, etc.)
- Facilitar un proceso de Referencia entre ambas medicinas (eso implica que el personal médico esté convencido de la eficacia de las medicinas tradicionales y que los médicos tradicionales y la población conozcan las competencias de la MOM).

La transformación del Sistema de Salud Pública en Bolivia tiene 4 principales componentes interrelacionados:

• Educativo (formar recursos humanos en Interculturalidad)

• Social (información y participación social)

• Médico (pluralismo médico: reconocer y financiar a ambos sectores salud: Medicina Occidental Moderna, Medicinas Tradicionales)

• Político-legal (reequilibrar relaciones de poder y proporcionar un marco legal para el funcionamiento del sistema integral de salud)

COMPONENTES DE UN MODELO HUMANIZADO E INTERCULTURAL	ESTRATEGIAS	ACTIVIDADES
INVESTIGACIÓN Y (IN)FORMACIÓN- EDUCACIÓN EN INTERCULTURALIDAD	q Formación-Educación en ambos paradigmas de salud, (el Tradicional y el Occidental Moderno) en las Facultades e institutos de formación médica. q Formación-Educación en medicinas tradicionales q Investigación sobre recursos tradicionales de salud, en especial fitoterapia, a través de los Centros de Medicinas Tradicionales. q Investigaciones regionales y locales sobre el sistema de salud tradicional, representaciones y prácticas ligadas al cuerpo, la salud y la enfermedad y su tratamiento (definición intercultural de la salud, por ejemplo).	q En Educación Superior, cambio del Paradigma de salud monocultural utilizado en las facultades de medicina (empezando por cursos de post-grado, especialidad interculturalidad). q Diseño de una nueva Curricula en Educación Superior, a nivel de pre-grado, basada en este nuevo Modelo Intercultural de salud. q Creación de Institutos de enseñanza con enfoque intercultural (Creación de una Escuela de Partería, con una visión holista, tradicional y occidental, Escuelas de Medicina Natural, etc.). q Creación y financiamiento de Centros de Investigación y Formación, regionales y nacionales
INFORMACIÓN Y PARTICIPACION CIUDADANA	q Política de información para la población en general sobre el nuevo Sistema Intercultural de Salud q Redefinición de las funciones de los DILOS o de directorios regionales de salud, para la implementación regional o local del sistema intercultural de salud con participación ciudadana. q Implementación de mecanismos e instancias adecuados para la Participación de la población (cargos rotativos de salud, por ejemplo, comités municipales de salud)	q Política de Comunicación para la Elaboración y Publicación de materiales educativos y de información (cartillas, manuales, videos, etc.) que facilite la difusión y el mejor conocimiento del Nuevo Sistema de Salud, basado en las variaciones culturales y lingüísticas regionales q Información a los directorios locales y regionales de salud sobre el nuevo Modelo Intercultural de salud. q Creación de cargos de salud en las comunidades y cantones, según sistema político participativo local indígena
PLURALISMO MEDICO E ARTICULACIÓN ENTRE MEDICINAS OCCIDENTAL Y TRADICIONALES	q Adecuación cultural de los Centros de salud existentes y de la atención (protocolos de atención, por ejemplo). q Creación de Centros y Hospitales de Medicinas Tradicionales q Elaboración de mecanismos de articulación entre los practicantes de ambas medicinas (mediante por ejemplo un Comité Regional de Salud, DILOS, y otros).	q Adecuación de la sala de parto con metodología participativa para conocer las preferencias de las mujeres q Adopción de protocolos de atención con enfoque humanizado e intercultural q Definir los roles de los servicios de salud y las expectativas de la población (el centro de salud como centro curativo, de promoción cultural, de formación, etc.) q Estudio sobre potencialidades locales para creación de Centros de Medicinas Tradicionales en las comunidades o cantones (en coordinación con la Educación Superior). q Creación de Centros de Formación sobre Interculturalidad y salud, para la población y el personal de salud local, proponiendo una curricula que incluya la Partería, y/o creación de Escuelas de Partería. Estos centros de formación podrían proponer una atención en MTO. q Formación de equipos de investigadores en fitoterapia q Creación de espacios de dialogo entre personal de salud y médicos tradicionales para definir mecanismos de referencia mutua adecuados al contexto local.
RECONOCIMIENTO LEGAL DE UN SISTEMA DE SALUD INTERCULTURAL (COMPLEMENTARIO, INTEGRAL, ETC.)	q Adopción de un Sistema Intercultural (o Complementario, Alternativo, etc.) de Salud q Reestructuración de las Instancias de salud intercultural a partir de la nueva organización territorial (Asamblea Constituyente) con representantes de ambos sistemas de salud q Reconocimiento adecuado de las Medicinas Tradicionales, dentro de un Modelo Intercultural de Salud. q Creación de una Instancia de regulación del ejercicio de las Medicinas Tradicionales a cargo de terapeutas indígenas y profesionales competentes: Colegio de Medicinas Tradicionales (no bajo la tutela de médicos) q Promover la Protección legal de los saberes tradicionales en materia de salud, recursos naturales medicinales (plantas medicinales, técnicas curativas, etc.) con un sistema de patenta indígena.	q Elaboración de una ley que legalice la adopción de un nuevo modelo de salud en Bolivia q Constitución de un Comité Técnico o de un Grupo de Trabajo, con especialistas en Ciencias Sociales, Ciencias Médicas, Medicinas Tradicionales, Salud Pública, y otras, con participantes de países que han adoptado un Sistema Complementario (Intercultural) de Salud, para la Elaboración de un nuevo Modelo de Salud con enfoque intercultural (complementario) basado en la articulación e interacción entre ambos sistemas médicos (MT y MOM). q Crear instancias de decisión, administración a nivel regional y nacional para la articulación entre ambos sistemas de salud q Creación de instancias de regulación del ejercicio de ambas medicinas (delimitación de las competencias respectivas) q Redacción y aprobación de un Nuevo Reglamento del ejercicio de las Medicinas Tradicionales en Bolivia, DENTRO DE SISTEMA INTERCULTURAL DE SALUD, que contemple distintos mecanismos de articulación con la medicina moderna occidental. q Realizar un Balance respecto a la legislación nacional e internacional sobre recursos y saberes tradicionales en materia de salud para la formulación de una legislación adecuada.

Conclusiones

La transformación del sistema de salud es un proceso lento y progresivo, que implica estrategias de corto, mediano y largo plazo. Pero, a la vez, es fundamental pensar las partes (componentes) de este nuevo sistema de manera integral, para que cada componente esté relacionado a los demás. Así, el esfuerzo actual del Ministerio de Salud respecto a las medicinas tradicionales, no debería estar desconectado de la presente reflexión sobre interculturalidad, y más aun de la problemática de la salud materna, en especial de la partería.


En otras palabras, si bien la construcción de un Nuevo Paradigma de Salud, basado en el pluralismo médico y la diversidad cultural del país, constituye una meta a largo plazo, es importante sin embargo que desde el inicio sea una meta común a todos los/las actores de la salud pública.
Como primer paso, sugiero incentivar la formación de recursos humanos tanto en medicinas tradicionales (medicinas naturales, partería, interculturalidad) como en medicina occidental (interculturalidad, nuevo paradigma científico), a nivel de pre-grado como de post-grado. En especial, se debería priorizar la formación adecuada de parteras y de médicos naturistas; así como la renovación de los pensum de las facultades de medicina.

Retorno...

Después de algunos meses de ausencia (!) les propongo seguir interactuando en este espacio, porque nuestros ojos y esperanzas están en los nuevos asembleístas de la Asamblea Plurinacional que inciará sus actividades el 18 de este mes...



Agradesco su interés...
Jacqueline

Référendum révocatoire et Constitution

Dans les deux derniers mois, quatre des neufs préfets boliviens ont organisé un référendum départemental en vue de l'approbation de leurs statuts autonomiques. Dans ces quatre départements (Santa Cruz, Béni, Pando et Tarija) la proposition des autorités départementales au pouvoir a obtenu la majorité des votes (plus de 80% des votants, mais une abstention importante).
Ces statuts représentent la version néolibérale de la nouvelle Constitution proposée par le MAS et furent rédigés par les élites politiques de l'opposition sans participation de la population et des organisations de base.
Evo Morales lança alors sa décision de réaliser un référendum révocatoire des mandats de président et vice-président de la République et des postes de préfets. Ce référendum qui était une demande des préfets de l’opposition devient aujourd’hui le principal enjeu du débat politique.

En effet, malgré leurs victoires et l’appui des départements de Chuquisaca et Cochabamba, les préfets s’opposent à la réalisation du référendum révocatoire prévu pour le 10 août prochain.

Selon l’Agence Bolivienne d’Information ABI (CEDIB, Boletín Informativo de Conyuntura Nº1), ce changement radical de position serait du à une enquête menée par Equipos Mori durant la troisième semaine du mois de juin montrant que le président Morales avait l’appui de 53% de la population, ce qui représente un point de plus par rapport aux résultats de mai (il doit améliorer son résultat de 2005, 53,7%, pour être ratifié à son poste). L’appui de la population de la ville de Santa Cruz aurait augmenté de 25 à 30% dans les dernières semaines, et de 20% à Sucre dans les cinq derniers mois. Pendant les mois de mai et juin, le soutien au président Morales aurait augmenté de 28 à 30% à Cobija et de 26 à 28% à Tarija deux villes des départements de l’opposition.

Le MAS espère obtenir 60% des voix lors du référendum révocatoire, ce qui permettrait au président de lancer le référendum en vue de définir la superficie maximale de la propriété agraire dans les terres basses (5.000 ou 10.000 Ha.) et le référendum d’approbation de la nouvelle constitution… de quoi préoccuper les préfets de l’opposition.

Au-delà du problème racial

D'un point de vue politique, la situation bolivienne empire. Jeudi dernier, des affrontements ont eu lieu à Riberalta, capitale du Béni, lors de la conclusion de la campagne politique en faveur des statuts autonomiques de ce département (référendum le 1º juin). Les "colons" aymaras et quechuas installés dans les terres basses ont manifesté leur refus total de ces statuts, élaborés par une élite politique et économique en vue de consolider leur pouvoir local. De nombreuses organisations sociales du Béni ont manifesté leur totale opposition à ces statuts qui ne font qu'augmenter les privilèges de l'élite locale, comme à Santa Cruz.

L’Assembléiste Román Loayza a indiqué hier que l’Assemblée Constituante devait être respectée, et que toute modification légale du nouveau texte constitutionnel devra être réalisée par l’Assemblée Constituante. Il ajouta qu’il ne permettra aucune modification du texte constitutionnel en vue de le rendre compatible avec les statuts autonomiques départementaux.

Après de veines tentatives de plusieurs mois pour établir un dialogue entre le gouvernement et les préfets d'opposition (Santa Cruz, Béni, Pando, Tarija), Evo Morales fit le choix d'organiser un référendum révocatoire du président, vice-président et préfets, référendum prévu pour le 10 août. Pour rester en place, ces autorités devront obtenir le même pourcentage de votes que lors des élections qui les mirent en place (plus un vote).

Les incidents du 25 mai, à Sucre, au cours desquels une cinquantaine de paysans quechuas ont été déshabillés par un groupe de jeunes autonomistes et promenés ainsi dans les rues de la ville sous les insultes racistes les plus primaires, ont généré la contestation immédiate de tous les milieux sociaux et politiques. Les autorités civiques locales, d'opposition, ont présenté leurs excuses publiques le lendemain même.

Cette situation inacceptable ne fait qu'accentuer la dimension raciale du conflit, qui risque de conduire à un affrontement physique et meurtrier, si le débat en reste là. Le racisme latent et couvert pendant des décennies de la part d'une population métisse créole minoritaire qui contrôlait le pouvoir politique, envers la majorité indienne du pays (plus de 60%), est devenu maintenant une pratique courante, publique, d'insultes, de coups et d'humiliation.

Or le conflit actuel n'est pas que racial. Il s'agit d'un conflit entre deux civilisations antagonistes: la civilisation occidentale (moderne) et la civilisation amérindienne.

Cet antagonisme se traduit par des oppositions radicales entre un système économique fondé sur l'échange et les intérêts privés (de quelques familles latifundistes et des multinationales), face à un système communautaire de réciprocité; un système politique "monarchiste" (le statut autonomique de Santa Cruz prévoit l'immunité pour le gouverneur, vice-gouverneur, sous-gouverneurs et les assambléistes), face à un système démocratique qui favorise la participation directe ; un antagonisme religieux entre monothéisme et animisme.

L’analyse de la situation bolivienne en termes raciaux a une résonance importante dans les pays européens et occidentaux, sans doute parce qu’il rappelle des drames récents –et plus anciens- de l’histoire européenne, et qu’il porte atteinte à un droit humain des plus fondamentaux. Mais elle n’est pas suffisante pour comprendre les affrontements actuels et y faire face. Il faut dépasser ce niveau d’analyse –tout en dénonçant toute atteinte dans ce domaine- et analyser la crise actuelle en termes de front de civilisation pour ne pas tomber dans l'impasse de la violence et de la destruction.

De referendum

Jusqu’à présent, l’approbation de la nouvelle Constitution bolivienne réalisée à Oruro n’a pas été ratifiée par un referéndum nacional. Les statuts autonomiques élaborés de façon très peu participative par le Comité Civique de Santa Cruz ont bien été, eux ratifiés par un referéndum le 4 mai dernier.
Ces statuts ne sont pas à comparer et à mettre au même niveau qu’une Assemblée Constitutante compte-tenu de la portée nationale et du contexte participatif dans lequel celle-ci fut réalisée: le “referéndum” organisé dimanche dernier n’est pas légal. Mais il n’est plus posible aujourd’hui en Bolivie de parler uniquement de la légalité d’un processus. La légitimité, c’est à dire l’aval populaire, d’une mesure, d’un processus électoral ou d’un mouvement est devenue tout aussi importante que sa légalité.
L’aval de 80% de la population du département de Santa Cruz à l’Autonomie proposée par ses élites met le MAS en difficulté, car les départements de Tarija, Béni, Pando (et sans doute plusieurs autres) suivront l’exemple de Santa Cruz dans les mois à venir. Et progressivement, il ne deviendra plus possible d’organiser le Referéndum d’approbation de la nouvelle Constitution (bien que ce sois encore la proposition de certains membres du gouvernement), qui prévoit une autonomie départementale plus faible que l’Autonomie telle qu’elle est conçue par les “départements autonomistes”.

L’impasse actuelle à mon avis est d’avoir pensé la Bolivie comme la scène d’une opposition entre deux régions, cultures, classes, ce qui conduit inévitablement à l’affrontement et à l’impasse. À Santa Cruz, La Paz, Oruro et dans tout le pays ce qui s’affronte ce ne sont pas des groupes ou des classes, ce sont deux systèmes sous-tenus par deux principes: l’échange et la réciprocité. Selon certains analystes, le problème de Santa Cruz est maintenant de faire face à une division interne entre ceux qui ont voté pour le Oui et ceux qui ont voté pour le Non ou se sont abstenus.

L’enjeu actuel, que ce soit en Bolivie ou ailleurs, est de parvenir à compatibiliser deux systèmes grâce à des mécanismes ou interfaces qui permettraient aux deux systèmes d’être reconnus, et au lieu de se freiner l’un l’autre, de prévoir des espaces, marchés différents (d’échange et de réciprocité), des espaces différents (mais pas des départements).

Approbation de la nouvelle Constitution

Dans la nuit du 8 au 9 décembre, le texte de la nouvelle Constitution a été approuvé dans le détail, à Oruro, après une révision plus que rapide, environ 14 heures.
Les commentaires externes au MAS, tant du côté "indien" que du côté de la droite (PODEMOS), sont évidemment critiques, en particulier parce que la Constitution serait une espèce de "pot-pourri", qui aurait pour intention de vouloir satisfaire tout le monde, en espérant parvenir ainsi à rétablir une certaine paix sociale.

D’un côté, les secteurs "indianistes" reprochent au MAS de ne pas avoir véritablement transformé la structure de l’Etat néo-colonial, en ne faisant qu’ajouter certains termes (pas encore bien définis) concernant la population « indienne » : communautaire, réciprocité, autonomies indigènes, population indigène-originaire paysanne (alors que le recensement de 2001 a montré que la majorité de la population indienne est urbaine), propriété communautaire, juridiction indigène (droit coutumier). D’autres critiques concernent plus particulièrement le maintien de la propriété privée, à côté de la propriété communautaire et de propriété de l’Etat. Leur critique rejoint celle de secteurs de la gauche indigéniste, dont de nombreuses propositions en tant que Pacte d’Unité n’ont pas été reprises dans le nouveau texte constitutionnel. D’autres, enfin, reprochent au texte d’avoir été élaboré par quelques assesseurs non-indiens, qui auraient d’une certaine façon idéalisé l’Indien, le droit coutumier, l’économie communautaire, bref, de ne pas connaître la réalité actuelle de la population indienne.

De l’autre côté, l’opposition de droite, c’est-à-dire PODEMOS, les Comités Civiques de Santa Cruz, Béni, Pando, Cochabamba, Chuquisaca y Tarija, et certaines préfectures, considère que le nouveau texte est une claire atteinte à leurs intérêts économiques, puisque la propriété agraire sera limitée à 5.000 ou 10.000 Ha (un référendum devrait définir la superficie autorisée), et devra obligatoirement assumer une fonction économique et sociale. Le MAS prévoit également une révision de l’origine de certaines fortunes de l’oligarchie de Santa Cruz, ce qui indirectement est à l’origine de réactions négatives de la part de l'élite de ce département.

Ce qui est clair, c’est que le MAS n’a pas pensé le pays en termes d’interfaces de systèmes, mais bien en termes de juxtaposition ou d’agrégat de ces systèmes politiques, économiques, juridiques, et sociaux. Or, nous sommes bien en face d’un antagonisme de civilisation : d’un côté un système capitaliste, dont les représentants sont d'ailleurs d'origine occidentale et se revendiquent comme tels (croate, libanaise, etc.), fondé sur l’intérêt privé, le développement extensif basé sur la technologie de pointe, l’exportation, l'entreprise privée, le paradigme positiviste, etc. D’un autre côté, un système procédant de la civilisation amérindienne, basé sur le principe de réciprocité, le développement qualitatif, intégral (économique, social, symbolique) et que l’on peut plus facilement comprendre à partir du nouveau paradigme scientifique.

La nouvelle Constitution n’a pas permis un dialogue de civilisation, mais au contraire de renforcer la relation de force entre les deux systèmes. Mais ce dialogue était-il possible ? Je ne le pense pas, car pour qu’il y ait dialogue, il faut que les deux parties en présence se reconnaissent d’abord comme interlocuteurs égaux, or l’élite politique, économique et intellectuelle de l’Orient du pays, considère encore les Aymaras et les Quechuas (les « Qullas »), comme des sous-hommes, des ignorants, comme une race inférieure (cf. les insultes racistes proférées contre les Assembléistes à Sucre ). Evo Morales est président depuis 2005, mais ils ne l’acceptent pas encore comme tel ! Difficile alors d'établir un dialogue...

Nouvelle Constitution bolivienne

Cf. texte intégral de la nouvelle Constitution en espagnol: http://www.constituyentesoberana.org

Ce document approuvé "globalement" (en grande), doit maintenant être révisé dans le détail...

Approbation de la Nouvelle Constitution dans un climat de violence

Hier soir, le nouveau texte constitutionnel fut approuvé dans un climat de violence qui coûta la vie à deux personnes et plusieurs blessés. Depuis plusieurs jours, les opposants au gouvernement empêchaient, physiquement, la réouverture des sessions de l’Assemblée Constituante qui devait terminer les débats en vue d’obtenir le consensus de tous les articles de la nouvelle Constitution.

Les opposants au Gouvernement d’Evo Morales sont organisés autour des Comités Civiques des départements de Santa Cruz, Béni, Pando, Tarija, Cochabamba et Chuquisaca, qui défendent leurs propres intérêts économiques et le modèle néolibéral en Bolivie.

AGRESSIONS PHYSIQUES ET VERBALES ENVERS LES ASSEMBLÉISTES DU MAS. "Quand les monstres surgissent..."

L'assemblée constituante est en difficulté: il ne manque plus que 30 jours pour que le texte final soit présenté, 85% du travail est fait et a obtenu le consensus de tous les partis, et du coup les opposants de droite commencent à paniquer. Vendredi dernier, un groupe de choc de la droite à battu trois constituants dans la rue, les assembléistes femmes, indiennes, se font insultées dans la rue, on ne les accepte pas dans les restaurants de Sucre (ville de droite), et la sécurité n'est plus garantie. Le MAS a la ferme intention de terminer le travail, et il est donc question de réaliser les sessions dans une autre ville, Cochabamba ou Oruro (le préfet d'Oruro est du MAS, mais pas celui de Cochabamba). On suppose que ce sont les familles terratenientes de Santa Cruz qui sont derrière cette tentative de boycott, mais pourtant leurs intérêts ne sont pas en jeu dans la Constitution, puisque la loi prévoyant l'expropriation de leurs terres est promulguée depuis longtemps, et leur autonomie départementale est consolidée par la nouvelle Constitution... C'est un sabotage de fond, d'une élite qui n'a pas encore accepté d'avoir un président indien, qui ne reconnaît aucun droit aux indiens, etc. On suppose également, que ces familles de Santa Cruz, qui se sont organisées en Comité Civique dans 5 des neufs départements du pays, se trouvent les multinationales pour qui les nouveaux contrats d'exploitation du gaz naturel représentent de grosses pertes.
On se rend compte que nous sommes à un tournant de l'histoire qui prendra du temps à être accepté par l'ancienne élite. Comme Gramsci disait: "L'ancien système se meurt, le nouveau tarde à naître, et dans ce clair-obscur surgissent des monstres...".